Hipercholesterolemia rodzinna – podstępna mutacja genetyczna

O chorobie, której pierwszym, drastycznym objawem jest najczęściej zawał lub udar występujący w młodym wieku, opowiada dr Krzysztof Chlebus – koordynator jedynej w Polsce Poradni Hipercholesterolemii Rodzinnej UCK. 

Dla osoby niezwiązanej z branżą medyczną pojęcie hipercholesterolemia rodzinna brzmi dosyć tajemniczo. Co się kryje pod tą nazwą?
Pierwsza część tej nazwy oznacza po prostu podwyższony poziom cholesterolu. Z badań populacyjnych wynika (NATPOL 2011), że ten problem dotyczy 60 % naszego społeczeństwa, czyli ok. 18 mln dorosłych Polaków. W tej ogromnej grupie są osoby zawdzięczające podwyższony poziom cholesterolu przyczynom genetycznym, czyli mutacji, która jest dziedziczona w kolejnych pokoleniach, a więc występuje rodzinnie.  Oznacza to sytuację, w której mimo różnych starań – dietetycznych, zmiany stylu życia – nie jesteśmy w stanie obniżyć poziomu cholesterolu. Błąd genetyczny sprawia, że metabolizm cholesterolu w naszym organizmie jest po prostu zaburzony. I to jest ta cecha, która odróżnia grupę chorych z hipercholesterolemią rodzinną od całej grupy ludzi z podwyższonym poziomem cholesterolu. Nasze działania adresujemy właśnie do tych osób.

Czy jest to duża grupa?
Jest to najczęstsza choroba genetyczna występująca w skali populacji. Szacunkowo może to być nawet 200 tys. osób w Polsce, a więc relatywnie dużo. Przy czym warto podkreślić jeden fakt - bardzo niewielki odsetek chorych wie o tym problemie.

Co powinno nas zatem zaniepokoić, jakie są objawy hipercholesterolemii rodzinnej?
Problem polega na tym, że te objawy, przynajmniej w początkowej fazie, są albo bardzo skąpe, albo  w ogóle ich nie ma. Podwyższony poziom cholesterolu nie boli, nie dokucza w żaden sposób. To jest właściwie jeden z podstawowych problemów, który sprawia, że mamy tak niską wykrywalność. Funkcjonowanie z podwyższonym poziomem cholesterolu oznacza kilkadziesiąt razy wyższe ryzyko udaru, zawału i to na ogół u znacznie młodszych osób niż w przypadku większości populacji. Taki zawał czy udar, występujący w młodym czy w średnim wieku, jest najczęściej pierwszym, drastycznym objawem, pierwszą manifestacją tej choroby.

Skoro objawów najczęściej nie ma, to właściwie każdy z nas może potencjalnie mieć zaburzenia lipidowe.
Powinniśmy pomyśleć o wykonaniu badania kontrolnego mimo braku objawów, mimo tego, że czujemy się doskonale. Szczególnie dotyczy to tej grupy osób, które mają w historii swojej rodziny jakiś niepokojący epizod, np. rodzice lub dziadkowie funkcjonowali dobrze i nagle mieli dosyć wcześnie zawał lub udar, ktoś przedwcześnie miał chorobę wieńcową, bypassy, angioplastykę. Warto pomyśleć o sprawdzeniu sobie przynajmniej raz w życiu poziomu cholesterolu całkowitego. U osób z hipercholesterolemią rodzinną nie mówimy o niewielkich podwyższeniach, na ogół to są dosyć wysokie poziomy: powyżej 300, 400 mg/dl. W przypadkowym badaniu wynik ten często jest interpretowany jako błąd laboratoryjny, czasem jest ignorowany, nie wszyscy w to wierzą. Warto się przyjrzeć takiej sytuacji. Podobnie „zły” cholesterol (LDL) – jeśli jest wyższy niż 190 mg/dl , to jest już bardzo wysoki poziom. W tej sytuacji powinniśmy rzeczywiście się zastanowić, czy ten problem nas i - ponieważ mówimy o wadzie genetycznej - naszych najbliższych krewnych dotyczy. Szansa na dziedziczenie wynosi 50%, to jest zawsze pół na pół. W tej sytuacji robimy testy genetyczne dla całej rodziny. Dzieci leczone są w Klinice Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii kierowanej przez panią prof.  Małgorzatę Myśliwiec, zaś dorośli w naszym ośrodku. Cel jest jeden – jak najszybsze wdrożenie leczenia u osób, które mają wadę genetyczną, niezależnie od wieku i stylu życia.


Diagnozowaniem i leczeniem dorosłych zajmuje się jedyna w Polsce Poradnia Hipercholesterolemii Rodzinnej działająca w ramach Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego, której jest Pan koordynatorem. Jakie warunki należy spełnić, by dostać się do tego ośrodka?
Namawiamy na początku do kontaktu ze swoim lekarzem (podstawowej opieki zdrowotnej, kardiologiem, neurologiem), żeby zweryfikować, czy nie ma innej przyczyny podwyższonego cholesterolu, takiej jak: niedoczynność tarczycy, problemy nefrologiczne, np. zespołu nerczycowego. Mówimy wtedy o hipercholesterolemii wtórnej.  Bardzo ważne jest, by pacjenci nie mieli podwyższonych trójglicerydów – to jest rzecz, która świadczy najczęściej o mieszanych hiperlipidemiach, które wymagają troszkę innego podejścia. Jeśli nie potrafimy wytłumaczyć podwyższonego poziomu cholesterolu innymi chorobami, to wtedy zachęcamy do kontaktu z nami.


Do nas nie trzeba mieć żadnych skierowań. To pierwsza taka inicjatywa realizowana z poziomu instytucjonalnego przez Ministerstwo Zdrowia  w ramach Narodowego Programu Zdrowia, w związku z tym działamy poza siecią usługową NFZ. Stworzyliśmy modelową poradnię i jako jedyny ośrodek w kraju jesteśmy w stanie wykonać- w ścisłej i dobrej współpracy z bardzo doświadczonymi genetykami z naszej uczelni- badanie genetyczne w bardzo szerokim panelu, obejmującym właściwie wszystkie dostępne mutacje. Dedykujemy to badanie osobom, u których wyraźnie zdefiniujemy ryzyko mutacji genetycznej.


Powiedzmy, że pacjent spełnia wszystkie wymagania odnośnie wizyty w poradni. Co dzieje się dalej?
Poświęcamy pacjentowi dużo czasu, starając się maksymalnie wnikliwie ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia mutacji genetycznej. Klasyczny wywiad i badanie są poszerzone o informacje o najbliższych członkach rodziny. Wykonujemy szeroki panel badań biochemicznych, mierzymy grubość kompleksu intima-media w tętnicach szyjnych, analizujemy również dokumentację medyczną chorego i jego rodziny. Na pierwszej wizycie podejmujemy decyzję o wykonaniu badania genetycznego.  Jeszcze przed uzyskaniem wyniku na podstawie obrazu klinicznego i oceny ryzyka sercowo-naczyniowego decydujemy o wdrożeniu leczenia. Podchodzimy do pacjenta kompleksowo – w razie potrzeby wykonujemy szereg konsultacji z poradniami, które z nami współpracują: antytytoniową, dietetyczną, psychologiczną, genetyczną.


Druga wizyta odbywa się po 8-12 tygodniach. Wtedy mamy już wynik badania genetycznego, widzimy także, jak pacjent reaguje na wdrożone leczenie, czy ono jest dobrze tolerowane. Ustalamy profil działania w stosunku do pacjenta, który może zacząć już przewlekle przyjmować leki. Wyznaczmy cele terapeutyczne, motywujemy pacjenta do wieloletniej terapii i – w wypadku dodatniego wyniku genetycznego – nawiązujemy kontakt z krewnymi pacjenta, u których wykonujemy również pełen profil badań wraz z poszukiwaniem znanej nam już mutacji.


Wspomniał Pan o farmakologii – czy terapia polega po prostu na przyjmowaniu tabletek?
W standardowym podejściu to są rzeczywiście tabletki - leki z grupy statyn. Mamy także inne możliwości – dostępna na polskim rynku jest nowa grupa leków: inhibitory PCSK9 (przyjmowane w formie zastrzyków i nadal nierefundowane). Istnieje jeszcze jeden sposób leczenia - LDL afereza. Wykonujemy ten zabieg od kilku lat w naszej klinice. Można go porównać do dializy - podłączamy pacjenta do urządzenia, które niejako filtruje jego krew i odsiewa „zły” cholesterol.


Tego typu leczenie trwa do końca życia?  
Rzeczywiście tak jest - te leki działają objawowo. Nie likwidujemy mutacji genetycznej, ona wciąż przyczynia się do wadliwego metabolizmu. Minimalizujemy za to skutek tej mutacji. Chcę też przy tej okazji obalić mity krążące gdzieś na forach internetowych, że jeśli raz wdrożymy to leczenie, to trzeba je kontynuować do końca życia. Takiej zależności nie ma – nie ma się czego obawiać. Natomiast jest inna zależność, bardzo jasna: przyjmuję leczenie – mam skutek, na którym mi zależy; jeśli je przerywam z jakiegoś powodu – to oczywiście ten pozytywny efekt terapeutyczny zanika i wchodzę znowu w grupę ryzyka. Bardzo zależy nam na tym, żeby lekarze, którzy z nami współpracują, czy to w podstawowej opiece zdrowotnej, czy też nasi koledzy kardiolodzy, neurolodzy, podtrzymywali pacjenta w decyzji o długoletniej terapii.


Podsumowując – jaki jest cel działania Poradni Hipercholesterolemii Rodzinnej?
Zostaliśmy powołani przez Ministerstwo Zdrowia do jednego zasadniczego celu, a mianowicie do wykrywania w naszym kraju pacjentów z najwyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym poprzez wykonanie pełnej diagnostyki genetycznej u osób z podejrzeniem hipercholesterolemii rodzinnej. I tę misję staramy się realizować. Z doświadczeń innych krajów wiemy, że wczesna diagnostyka daje możliwość terapii i zmniejszenia ryzyka powikłań, w tym zgonów z powodów powikłań miażdżycy. Chcemy jak najefektywniej wykorzystać dane nam możliwości organizacyjne poprzez zdiagnozowanie jak największej grupy polskich pacjentów. Warto podkreślić, że bez leczenia takie osoby mają bardzo złe rokowanie, ich terapia nie jest kaprysem, wymysłem, ale warunkiem ratowania życia. Mamy nadzieję, że nasze doświadczenia jako modelowego ośrodka z największą w kraju praktyką kliniczną zostaną w przyszłości uwzględnione w realizacji opieki nad pacjentami z hipercholesterolemią rodzinną przez płatnika publicznego.


Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Wioleta Wójcik

logoKCHR