Szanowni Państwo!

Bardzo dziękujemy za zaufanie i chęć poddania się procedurze transplantacji komórek układu krwiotwórczego w Klinice Hematologii i Transplantologii w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Transplantacje szpiku wykonujemy już od niemal 25 lat.

Kwalifikacja do transplantacji odbywają się na posiedzeniach Komisji Kwalifikacyjnej w Klinice Hematologii i Transplantologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku przy ul. Dębinki 7 bud. 26 (sekretariat czynny jest w czwartki między godzina 10.30 a 13.30). Termin jest ustalany na postawie zgłoszenia wysłanego przez lekarza prowadzącego. Kwalifikacje bez zgłoszenia przez lekarza prowadzącego wymagają wcześniejszej rozmowy z lekarzem Poradni Transplantacyjnej (budynek 26, parter, Dębinki 7).

Na spotkanie z Komisją Kwalifikacyjna należy udać się z opiekunem transplantacyjnym, czyli osobą, która będzie pomagać w sprawowaniu opieki po transplantacji. W przypadku kwalifikacji do przeszczepienia od dawcy rodzinnego należy na spotkanie z Komisją Kwalifikacyjną przyjść z potencjalnym dawcą. Badania potencjalnych dawców rodzinnych zwykle są przeprowadzone przez lekarza prowadzącego przed spotkaniem z Komisją Kwalifikacyjną.



Po zakwalifikowaniu do transplantacji bezpośrednia opieka nad Państwem nadal jest prowadzona przez lekarza prowadzącego, który zostanie poinformowany o badaniach, jakie należy wykonać przed transplantacją. W przypadku przeszczepień od dawców rodzinnych lub niespokrewnionych przygotowaniami do transplantacji będzie koordynować lekarz Poradni Transplantacyjnej. Dodatkowe informacje o tym, jak przygotować się do transplantacji będą udzielone przez pielęgniarkę Oddziału Transplantacyjnego.

Poniżej znajdziecie Państwo niektóre informacje, które pomogą właściwie przygotować się do samej transplantacji jak i zmian, do których może dojść po zabiegu.

Co to jest transplantacja szpiku?

Transplantacja szpiku kostnego to powszechnie przyjęta, zwyczajowa nazwa dla przeszczepiania komórek macierzystych układu krwiotwórczego. Komórki te, oznaczane obecnie symbolem CD34, mają zdolność odtworzenia całego szpiku kostnego. Komórki macierzyste są pozyskiwane z różnych źródeł. Na początku rozwoju transplantacji sądzono, że można je pobrać jedynie ze szpiku stąd nazwa transplantacja szpiku.  W toku dalszych badań okazało się, że komórki macierzyste można pozyskać z krwi obwodowej (w większej ilości po zastosowaniu wcześniej leków) lub także z krwi pępowinowej. Dlatego czasem można usłyszeć, że została wykonana transplantacja komórek macierzystych układu krwiotwórczego (lub krócej: komórek układu krwiotwórczego) z krwi obwodowej lub z krwi pępowinowej. Nazwa „transplantacja komórek układu krwiotwórczego najlepiej oddaje proces przeszczepienia, ponieważ oprócz komórek macierzystych przeszczepiamy szereg innych komórek układu krwiotwórczego, takich jak limfocyty, które odgrywają niezwykle istotną rolę w przebiegu transplantacji.

Nie tylko źródło komórek macierzystych (szpik kostny, krew obwodowa, krew pępowinowa) jest istotne. Ważne jest również od jakiego dawcy pochodzą komórki. Jeżeli od samego chorego - mówimy o tzw. autologicznej transplantacji (w tym przypadku najczęściej komórek krwiotwórczych pozyskanych z krwi obwodowej) jeżeli od innej osoby mówimy o  transplantacji alogenicznej.

Dawcą może być w pełni zgodny członek rodziny (rodzony brat lub siostra) lub w pełni zgodna osoba niespokrewniona. Co to znaczy, że dawca jest w pełni zgodny? To znaczy, że jest zgodny w antygenach transplantacyjnych tzw. antygenach zgodności tkankowej, które bada się pobierając próbkę krwi. Od niedawna wykonuje się również transplantacje od zgodnych tylko w połowie członków rodziny - są to transplantacje haploidentyczne.

Wybór sposobu transplantacji auto- czy alogenicznej zależy przede wszystkim od choroby podstawowej. Są choroby, w których preferuje się transplantacje autologiczne; w innych zaś allogeniczne. Wybór dawcy do transplantacji allogenicznej zależy przede wszystkim od dostępności dawcy. Niemal zawsze preferuje się w pełni zgodnego dawcę rodzinnego.

Przebieg transplantacji autologicznych i allogenicznych jest zupełnie odmienny, dlatego te dwa typy transplantacji będą krótko omówione osobno.

 

Transplantacja autologiczna

W swej istocie transplantacja autologiczna sprowadza się do zastosowania bardzo intensywnej chemioterapii lub radioterapii celem niszczenia komórek nowotworowych. Rolą przeszczepianych komórek układu krwiotwórczego jest zapewnienie odnowy szpiku po zastosowanym leczeniu. Bez tych komórek regeneracja szpiku mogłaby być bardzo opóźniona lub mogłoby do niej nie dojść. Komórki do przeszczepu pozyskuje się wcześniej zwykle z krwi obwodowej metodą aferezy (o czym będzie mowa dalej) i zamraża się w specjalny sposób w niskich temperaturach. Aferezę przeprowadza się w szpitalu. Po zabezpieczeniu odpowiedniej ilości komórek i sprawdzeniu ich jakości, chory jest przyjmowany ponownie do szpitala celem podania wysokodawkowanej chemio lub radioterapii zakończonej przetoczeniem własnych komórek macierzystych układu krwiotwórczego. Zastosowanie chemioterapii lub radioterapii wiąże się z szeregiem działań ubocznych - głównie nudności i wymiotów, zapalenia błon śluzowych, zwiększeniem ryzyka zakażeń i krwawień, które mogą trwać około dwa tygodnie. Między 14 a 20 dniem od podania komórek (czasem wcześniej) oczekujemy pierwszych cech odnowy szpiku, co zwykle wiąże się z poprawą stanu błon śluzowych. Pacjent może być wypisany do domu, gdy osiągnie bezpieczne wyniki morfologii krwi - – zwykle 3 do 4 tygodni po podaniu komórek. Na stałe musi przyjmować leki zabezpieczające przed rozwojem infekcji wirusowych (Heviran) oraz pneumocystozy- groźnej infekcji płuc wywołanej przez grzyba Pneumocystis jiroveci (Biseptol). Zwykle po kilku miesiącach od transplantacji leki te można odstawić. Należy pamiętać o szczepieniach ochronnych w następnych latach po transplantacji.


Transplantacje Allogeniczne

Transplantacja allogeniczną jest zupełnie odmienną procedurą, ponieważ komórki macierzyste układu krwiotwórczego pochodzą od dawcy. Z transplantacją autologiczną łączy ją jedynie fakt, że podanie komórek jest również poprzedzone chemioterapią lub chemioradioterapią. Rola komórek macierzystych dawcy nie polega jedynie na odtworzeniu zdrowego układu krwiotwórczego, jak w przypadku transplantacji autologicznych. Komórki dawcy to znakomici „zabójcy” przetrwałych komórek białaczkowych. Dlatego transplantacja allogeniczna to dobrze poznana i ugruntowana forma wykorzystania sprawnego układu immunologicznego dawcy jako terapii komórkowej. Dowodzą tego obserwacje, że wznowy choroby zdarzają się znacznie rzadziej po transplantacjach allogenicznych niż po autologicznych. Dzieje się tak dzięki reakcji” przeszczep przeciwko białaczce”. Niestety, reakcja, która jest korzystna w przypadku komórek białaczkowych staje się niepożądana o ile dotyczy innych zdrowych tkanek i narządów. Może wtedy dojść do rozwoju czasem uciążliwych objawów, które prowadzą do rozwoju choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Wystąpienie i nasilenie objawów choroby nie da się przewidzieć przed przeszczepieniem. U  niektórych pacjentów nie obserwuje się żadnych objawów choroby, u innych jedynie objawy o niewielkim nasileniu, u jeszcze innych choroba może mieć przebieg ciężki i wymaga długotrwałego leczenia, Po przeszczepieniu alogenicznym u  każdego chorego podaje się leki zapobiegające rozwojowi choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (leki immunosupresyjne (np. Metotreksat, Cyklosporyna), które stopniowo odstawia się w ciągu pierwszego półrocza po przeszczepieniu o  ile nie dojdzie do wystąpienia objawów choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Jeśli objawy pojawią się, wówczas zwiększane są dawki leków lub dołącza się nowe. We wczesnym okresie po transplantacji szczególnie w ciągu pierwszego półrocza pacjent jest bardziej podatny na rozwój infekcji, co wymaga zarówno ich monitorowania jak i przestrzegania określonych zasad (w tym poddaniu się na nowo szczepieniom ochronnych) opisanych szczegółowo w Poradniku Transplantacyjnym.

 

Krótka historia transplantacji szpiku w ośrodku gdańskim

1.     Pierwsza allogeniczna transplantacja szpiku kostnego 31.05.1994

2.     Pierwsza autologiczna transplantacja szpiku kostnego 3.03.1995

3.     Pierwsza allogeniczna transplantacja szpiku od dawcy niespokrewnionego 6.12.2001

4.     Pierwsza allogeniczna transplantacja z krwi pępowinowej 12.02.2005

5.     Pierwsza allogeniczna transplantacja od dawcy haploidentycznego 15.04.2014

 

Do końca 2017 roku ośrodek gdański wykonał 1341 transplantacji w tym 763 autologicznych, 578 allogenicznych w tym 340 od dawców rodzinnych i 238 od dawców niespokrewnionych.

W 2017 roku ośrodek gdański wykonał 107 transplantacji szpiku



Pobieranie komórek macierzystych do autoprzeszczepienia

Mobilizacja komórek macierzystych do krwi obwodowej

U zdrowego człowieka wszystkie krwinki krążące we krwi powstają w szpiku. Zaplanowanie leczenia (chemioterapii), która może uszkodzić szpik wymaga wcześniejszego zabezpieczenia odpowiedniej ilości komórek zdolnych odtworzyć cały układ krwiotwórczy. Są to tzw. komórki macierzyste, które identyfikujemy poprzez oznaczenie specyficznej cząstki znajdującej się na ich powierzchni (antygenu CD34) i nazywamy w skrócie komórkami CD34. Bardzo mała ilość takich komórek krąży we krwi każdego człowieka. Pobranie ich bez dodatkowych zabiegów byłoby jednak bardzo trudne. U pacjentów, u których w ramach schematu leczenia planowane jest autoprzeszczepienie (przeszczepienie własnych komórek), najlepszym sposobem powodującym zwiększenie komórek macierzystych (komórek CD34) w naczyniach jest podanie chemioterapii, a następnie czynników wzrostu układu krwiotwórczego (G-CSF – granulocytarny czynnik wzrostu). Zarówno chemioterapia, jak i G-CSF rozluźniają połączenia między komórkami macierzystymi a podłożem szpiku i  powodują ich przejście do krwi. Działanie to jest w skrócie nazywane „mobilizacją” komórek macierzystych. G-CSF jest substancją naturalnie występującą w  organizmie i u zdrowych osób reguluje dojrzewanie komórek w szpiku. W trakcie mobilizacji jest podawany w dawkach o wiele większych niż występuje u zdrowego człowieka. Procedura jest bezpieczna, może jednak powodować bóle kości, stan podgorączkowy, objawy przypominające grypę. Mają one zwykle niewielkie nasilenie (lub mogą wcale nie wystąpić) i ustępują po przyjęciu 1 tabl. paracetamolu. Czynniki wzrostu podaje się dwa razy dziennie – rano i wieczorem, co 12 godzin, do czasu uzyskania odpowiedniej ilości komórek CD34 dodatnich we krwi. W celu ich badania pobiera się w zaplanowanym dniu próbkę krwi. Personel medyczny odpowiedzialny za mobilizację, po uzyskaniu wyniku, informuje pacjenta, czy może on przejść do następnego etapu procedury, czy mobilizacja musi być kontynuowana. U niektórych pacjentów nie udaje się uzyskać odpowiedniej ilości komórek mimo przedłużonego stosowania G-CSF. W takim wypadku lekarz może zdecydować o zakończeniu mobilizacji i powtórzeniu jej w  przyszłości lub podjąć decyzję o podaniu leku (plerixafor), który zwiększa przechodzenie komórek macierzystych ze szpiku do krwi.

Kolekcja (zebranie) komórek macierzystych

Jeżeli liczba komórek CD34 dodatnich we krwi jest odpowiednia, przystępuje się do następnego etapu, którym jest ich kolekcja (tzw. zbiórka). Komórki macierzyste pobiera się (izoluje) z krwi za pomocą specjalnej maszyny nazywanej separatorem komórkowym. W swej istocie jest to duża wirówka. Podłączenie do maszyny wymaga uzyskania dobrego dostępu do żył pacjenta. U większości chorych poddawanych wcześniejszej chemioterapii zapewnienie takiego dostępu wymaga założenie katetera (cewnika) do dużej żyły – najczęściej żyły udowej. Jest to tzw. wkłucie centralne. Zabieg ten wykonuje doświadczony anestezjolog, a ryzyko z nim związane jest minimalne. Personel medyczny może zaproponować przeprowadzenia zabiegu po założeniu wkłuć do żył na kończynach górnych. W  takim przypadku wprowadza się igły w okolicy obu łokci i za ich pomocą, poprzez specjalne rurki, łączy się pacjenta z separatorem.



Po podłączeniu do separatora, pobierana krew, poprzez dreny przechodzi do głównej części maszyny jaką jest wirówka. Tam, dzięki temu, że krwinki różnią się między sobą, najpierw oddzielane są krwinki czerwone, a następnie z pozostałych krwinek, komórki macierzyste. Po ich odseparowaniu krew z pozostałymi składnikami wraca do naczyń pacjenta. W maszynie krew krąży w zamkniętym, jałowym zestawie i  nie ma kontaktu z żadnymi częściami mechanicznymi urządzenia. Aby nie doszło do krzepnięcia krwi dodaje się tzw. antykoagulant – środek medyczny zmniejszający krzepliwość poprzez wiązanie wapnia. Może on bezpiecznie wrócić wraz z  krwią do pacjenta. Czasami może spowodować uczucie mrowienia wokół ust lub drętwienie koniuszków palców. Takie objawy pacjent powinien natychmiast zgłaszać personelowi medycznemu, który poda wapń w celu ich złagodzenia. W całej procedurze kolekcji komórek pacjent traci ok. 150 ml krwi, czyli 3 razy mniej niż honorowy dawca krwi w trakcie jednego pobrania. Separator oddziela jedynie komórki macierzyste, a pozostałe krwinki w  przeważającej większości powracają do pacjenta. Zabieg kolekcji trwa ok. 4 godzin i w tym czasie pacjent pozostaje w pozycji półleżącej na specjalnym fotelu. Jeżeli ma wkłucie centralne, może swobodnie poruszać rękami. Podłączenie do żył łokciowych wymaga ograniczenia ruchu rąk. Warto przed zabiegiem odwiedzić toaletę, ponieważ odłączenie od maszyny jest możliwe, ale bardzo kłopotliwe. Po zakończeniu zabiegu komórki zgromadzone są w worku kolekcyjnym, z  którego pobierana jest próbka celem określenia liczby zebranych komórek CD34 dodatnich. Istnieją ściśle określone, minimalne ilości komórek, które należy zabezpieczyć w celu możliwości odtworzenia układu krwiotwórczego szpiku. Czasem taką ilość uzyskuje się w pojedynczym zabiegu, czasem konieczna jest większa liczba separacji (zabiegów w kolejnych dniach). U niektórych pacjentów planuje się zabezpieczenie komórek na dwa przeszczepienia, co może także zwiększyć liczbę koniecznych zabiegów separacji. Decyzję o zakończeniu lub kontynuacji zbierania komórek podejmuje lekarz na podstawie ściśle określonych parametrów. Wkłucie centralne usuwa się po decyzji o zakończeniu procedury kolekcji. Może więc zdarzyć się, że cewnik będzie utrzymywany w naczyniu przez kilka dni. Wymaga to odpowiedniego zabezpieczenia wkłucia. Zabiegi te wykonuje personel pielęgniarski.  

Zabezpieczenie i  przechowywanie komórek

Pobrane w odpowiedniej ilości komórki trafiają do banku tkanek i komórek, gdzie przygotowywane są do przechowywania w niskich temperaturach, a następnie zamrażane w oparach ciekłego azotu (tzw. krioprezerwacja). Każdy pojemnik z komórkami jest dokładnie oznakowany, a miejsce jego przechowywania ściśle oznaczone. W  dniu zaplanowanego przeszczepienia personel banku identyfikuje komórki pacjenta i przygotowuje je do przetoczenia rozmrażając w kontrolowanych warunkach. Przed ich przetoczeniem prawidłowości danych i oceny stanu preparatu dokonuje lekarz odpowiedzialny za transplantację. Po takiej kontroli komórki